Fraude à l’assurance maladie : ce qui est estimé, ce qui est détecté, ce qui rentre

La règle : trois colonnes, jamais additionnées

Sur la fraude à l’assurance maladie, presque toutes les confusions publiques viennent d’un même geste : prendre un montant estimé et le présenter comme une somme perdue, ou prendre un montant détecté et le présenter comme une somme récupérée. Ce sont trois grandeurs distinctes, construites par des méthodes différentes, et elles ne se remplacent pas.

Ce que l’on estime, et pourquoi les sources divergent

Ces chiffres sont constatés au sens où ils proviennent d’une évaluation officielle documentée, mais ils décrivent une grandeur estimée : personne n’a identifié 1,4 milliard d’euros de dossiers frauduleux nominatifs. Source : IGF-IGAS, « La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie », mission n° 2025-E-047, remise en octobre 2025 et publiée le 29 juillet 2026, page 15.

Trois institutions officielles, des résultats qui varient du simple au triple

C’est le point que le débat public escamote le plus souvent : sur exactement la même grandeur, trois institutions publiques, sur quatre millésimes, aboutissent à des ordres de grandeur qui varient du simple au triple. Cette divergence est une information en soi, elle mesure l’incertitude méthodologique du sujet.

Une précision de lecture s’impose sur la ligne HCFiPS : les deux montants ne se succèdent pas parce que la fraude aurait augmenté de 600 M€, mais parce que le champ évalué a été réévalué entre les deux millésimes. C’est la valeur réévaluée, et non celle de 2023, qui est cohérente avec la part de 16 % attribuée à la branche maladie dans l’ensemble de la fraude sociale évaluée. Rapporter le montant de 2023 à la répartition de 2025 revient à croiser deux millésimes et fausse le calcul.

Qui fraude, d’après ce qui est détecté

La réponse tient en une phrase, et elle contredit les deux caricatures habituelles : les assurés commettent plus de la moitié des fraudes détectées mais pèsent moins d’un sixième des montants ; les professionnels de santé libéraux concentrent près des trois quarts des montants pour un peu plus d’un quart des dossiers. Autrement dit, beaucoup de petits dossiers d’un côté, peu de gros dossiers de l’autre.

En 2023, deux autres catégories complètent le tableau : les établissements de santé, 19,9 % des dossiers pour 9,7 % des montants (45,1 M€), et les employeurs, 0,3 % des dossiers pour 0,1 % des montants. La structure est donc stable sur trois exercices. Ces chiffres sont des montants détectés, statut constaté. Sources : CNAM, dossiers de presse « lutte contre la fraude » du 28 mars 2024 (p. 6), du 20 mars 2025 (p. 6) et du 16 avril 2026 (p. 5) ; IGF-IGAS 2025-E-047, p. 11.

Poste par poste : estimé d’un côté, détecté de l’autre

L’échelle des taux estimés va donc de 0,3 % pour les laboratoires de biologie médicale à 8,4 % pour les masseurs-kinésithérapeutes, soit un rapport de plus de vingt entre les deux extrémités. Sources : HCFiPS, rapport de septembre 2024, tableaux 1 et 1 bis, p. 79 à 81, et note du 13 janvier 2026, annexe 3 ; CNAM, dossiers de presse du 20 mars 2025 et du 16 avril 2026.

Une réserve de sourçage doit accompagner la colonne 2025. Le dossier de presse du 16 avril 2026 ne publie de ventilation par poste, en texte, que pour les centres de santé, les audioprothèses, les transporteurs et les fournisseurs de dispositifs médicaux. Les montants 2025 des médecins et des chirurgiens-dentistes sont repris de la presse professionnelle, la CNAM n’ayant pas publié le classement complet sous forme exploitable. Les mentions « non publié » signifient exactement cela : aucune valeur officielle disponible, et non une absence de fraude.

Les transports de patients, troisième poste détecté en 2025

C’est la progression la plus visible : 62 M€ détectés en 2025 contre 41,5 M€ en 2024, soit une hausse de près de 50 % en un an. Le détail sépare 30,3 M€ pour les transporteurs sanitaires, véhicules sanitaires légers et ambulances, contre 19,2 M€ en 2024, et 31,4 M€ pour les taxis conventionnés, contre 22,2 M€. Les mécanismes relevés sont les véhicules non autorisés, le personnel non diplômé ou non déclaré, la surfacturation kilométrique, les transports non réalisés, les prescriptions fictives et la collusion entre médecins prescripteurs et chauffeurs. Un cas type documenté : 7 taxis, 380 transports non réalisés, 290 000 € de préjudice et plus de 145 000 € de pénalités (CNAM, dossier de presse du 16 avril 2026, p. 12 et 21). Aucune entité n’est nommée ici, faute de décision publique nominative.

Dispositifs médicaux : la plus forte progression relative

Les fournisseurs inscrits à la liste des produits et prestations passent de 18 M€ détectés en 2024 à 33 M€ en 2025, soit +89 %. Les mécanismes décrits sont les surfacturations, les facturations multiples, le dépassement des seuils, la poursuite d’une location de matériel des mois après le décès du patient, et la collusion entre prescripteurs et fournisseurs (CNAM, dossier de presse du 16 avril 2026, p. 11).

Trois précisions qui évitent des contresens

• Le pic des pharmaciens en 2022 est un effet de circonstance, pas un trait de la profession. Les 103 M€ détectés en 2022, alors premier poste de fraude détectée, tiennent aux tests antigéniques Covid. Le niveau est ensuite revenu à 60 M€ en 2023 et 62 M€ en 2024, pour un taux estimé de 0,5 % à 0,8 %, l’un des plus bas de toutes les professions de santé. La hausse de la borne haute entre l’évaluation 2024 et la réévaluation 2025 tient elle-même à un effet de base, la disparition des dépenses Covid du dénominateur, et non à une dégradation (CNAM, dossier de presse du 28 mars 2024, graphique p. 7 ; HCFiPS, annexes précitées).
• Chirurgiens-dentistes libéraux et centres de santé dentaires sont deux choses différentes. Les premiers représentent 9,7 M€ détectés en 2025, en baisse de 30 % ; les seconds, 138 M€. Confondre les deux revient à imputer à une profession libérale un montant qui relève d’un modèle d’organisation distinct. Le sujet est traité en détail sur la page fraude aux audioprothèses et centres de santé.
• Le reflux du médico-social est une interprétation, pas un fait. Les contrôles sur la double facturation de soins déjà inclus dans les dotations ont donné 36 M€ en 2023, 63 M€ en 2024 et 54,7 M€ en 2025. La CNAM lit cette baisse comme une amélioration de la qualité de facturation (dossiers de presse du 20 mars 2025, p. 7 et 8, et du 16 avril 2026, p. 13). C’est une lecture plausible, pas une donnée : une baisse de la détection peut aussi traduire un changement de ciblage.

La tarification à l’activité, un chiffre qui doit être expliqué

Les contrôles de la tarification à l’activité dans les établissements de santé, suspendus pendant la crise sanitaire, n’ont repris qu’en 2025. Sur 49 établissements retenus fin 2024, 29 000 séjours d’activité 2023 ont été contrôlés, avec des irrégularités relevées sur plus de 30 % des séjours, mais seulement 3 M€ d’indus notifiés. L’écart entre ces deux chiffres n’est pas une anomalie : une irrégularité de codage n’est pas une fraude, elle peut être une erreur de saisie, une divergence d’interprétation d’une règle de facturation, ou un écart sans incidence financière. La campagne 2026 porte sur environ 45 000 séjours dans près de 70 établissements (CNAM, dossier de presse du 16 avril 2026, p. 13).

Pourquoi la chaîne de paiement laisse passer

La question la plus utile n’est pas « qui fraude » mais « pourquoi est-ce possible ». La réponse tient à la façon dont l’assurance maladie paie : vite, sans pièce justificative préalable, et le plus souvent sans que l’assuré voie passer le moindre euro.

Le tiers payant couvre plus de 95 % des actes des professionnels de santé. Le rapprochement avec le classement des postes les plus fraudés est direct : ce sont ceux où l’assuré ne voit jamais passer d’argent et ne peut donc pas jouer, même involontairement, le rôle de témoin de la facturation (IGF-IGAS 2025-E-047, p. 5 et note 13).

S’y ajoute le rythme du paiement. Depuis 2005, l’ordonnancement global explicite permet de rembourser sans attendre les pièces justificatives. En 2025, 90 % des feuilles de soins électroniques sont remboursées en moins de 4,4 jours, la loi du 26 janvier 2016 garantit le paiement sous 7 jours ouvrés avec pénalités de retard, et le délai maximum de facturation laissé aux professionnels est de deux ans. L’IGF propose de le ramener à quatre mois (proposition n° 11). Le rapport décrit un remboursement effectué, pour l’essentiel, à l’aveugle (IGF-IGAS, p. 4, 5, 35 et 36).

Un levier concret existe pourtant. Le téléservice SCOR de transmission dématérialisée des ordonnances n’est pas obligatoire. La Mutualité sociale agricole, qui a conditionné le remboursement à la transmission de la pièce, estime les indus évités à 10 M€ en 2024 et 11 M€ en projection 2025 (IGF-IGAS, note 99). Ce sont des indus évités, donc à ne pas confondre avec du préjudice subi détecté ni avec du recouvrement.

Un contrôle inégal selon les professions

Le rapport IGF-IGAS relève que les spécialistes médicaux sont peu contrôlés, à l’exception des radiologues et des ophtalmologues, et que le ciblage national des remboursements atypiques ne couvre pas l’ensemble des professionnels. Détail révélateur : le nombre exact de professions couvertes par ce ciblage est caviardé dans la version publique du rapport. On sait donc que la couverture est partielle sans pouvoir en mesurer l’ampleur.

Sur l’intelligence artificielle, souvent présentée comme la solution, le rapport ne relève qu’une seule expérimentation : à la CPAM de Paris, à compter de mars 2025 et pour un an, sur l’optique et les audioprothèses (IGF-IGAS 2025-E-047, p. 20 à 22 et note 68). C’est un point important pour lire les statistiques de détection : elles reflètent d’abord l’intensité et l’orientation du contrôle, pas la distribution réelle de la fraude.

Les suites données : pénalités, pénal, déconventionnements

Détecter n’est pas sanctionner, et sanctionner n’est pas encaisser. Voici ce que produit la chaîne de suites, en montants et en volumes constatés.

Un détail éclaire la structure de la fraude : plus de 9 pénalités financières sur 10 concernent des assurés, principalement pour de faux arrêts de travail, pour un montant moyen de 3 800 € en 2025, après 4 354 € en 2024 (en hausse de 82 % cette année-là). Les assurés concentrent donc les sanctions individuelles, alors que les montants se concentrent ailleurs. Les signalements au titre de l’article 40 du code de procédure pénale sont l’obligation faite à toute autorité constatant un crime ou un délit d’en aviser le procureur. Sources : CNAM, dossiers de presse du 16 avril 2026 (p. 13 et 14) et du 20 mars 2025 (p. 9 et 10).

Ce qui rentre vraiment dans les caisses

Deux remarques sur ces chiffres. D’abord, le recouvrement se mesure avec cinq ans de recul : le taux constaté en 2024 porte sur des créances notifiées en 2019, parce qu’il faut ce délai pour que contestations, recours et procédures d’exécution soient épuisés. On ne peut donc pas rapprocher un taux de recouvrement d’un montant détecté la même année.

Ensuite, la cause structurelle est juridique : l’Assurance Maladie est créancière chirographaire, c’est-à-dire sans privilège ni sûreté. En cas de défaillance du débiteur, elle passe après les créanciers privilégiés. Le rapport IGF-IGAS résume la situation en jugeant que le recouvrement est « le parent pauvre de la lutte contre la fraude » (2025-E-047, p. 18).

Le ratio qui résume tout

L’IGF et l’IGAS font le calcul que le débat public évite : quelle part de la fraude estimée est effectivement détectée ? Ils rapportent le préjudice subi détecté, et lui seul, à la fourchette d’estimation.

• 2019 : 226 M€ de préjudice subi détecté, soit 12 à 16 % de la fraude estimée
• 2024 : 365 M€ de préjudice subi détecté, soit 17 à 23 % de la fraude estimée
• Reste : environ quatre cinquièmes de la fraude estimée non détectés

La progression est réelle et documentée : la détection a gagné cinq à sept points en cinq ans, et les auteurs soulignent eux-mêmes que la comparaison reste sujette à caution, les deux termes du rapport étant incertains. Le rapport en tire une conclusion prudente, à savoir que subsisteraient « des gisements importants de fraudes non détectées » (IGF-IGAS 2025-E-047, p. 15 et notes 46 et 47). Le mot « suggèrent » employé par les auteurs a son importance : il s’agit d’une inférence à partir d’un écart entre deux grandeurs elles-mêmes incertaines, pas d’un constat.

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